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雇主责任风险有哪些?雇主责任险的保险特点与实务要点

依据《工伤保险条例》规定,当发生工伤保险事故后,由工伤保险负责分担部分事故赔偿,其余赔偿责任主要由用人单位承担。


一、职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。


二、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。


三、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:


1
保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。 
2

经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。


雇主责任风险有哪些?雇主责任险的保险特点与实务要点(图1)


此外,《工伤保险条例》对于停工留薪期的福利待遇与其他伤残等级津贴也有着以下规定:


1

职工停工留薪期内的工资福利;

2

职工停工留薪期内的护理费;

3

因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的前3月工资;

4

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残又难以安排工作的伤残津贴;

5
职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的基本医疗保险缴费
6

五至十级伤残终止或者解除劳动合同时,按照规定应享受的一次性伤残就业补助金。


需要注意的是,员工的医疗费用分为工伤保险目录报销与员工自费两部分,后者虽然在法律并无明确规定由用人单位承担,但在实际案例中多数由其承担。由此可见,即便在工伤保险保障制度基本普及的背景下,用人单位依旧存在很大的雇主责任风险。因此,工程保险市场客观上需要一类能够有效转移雇主责任风险的保险,雇主责任保险应运而生。 


雇主责任风险有哪些?雇主责任险的保险特点与实务要点(图2)


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雇主责任险的保险概念与特点


雇主责任保险是指被保险人所雇用的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任,包括应支出的诉讼费用,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。


雇主责任保险的最大功能即是转移企业雇主的事故赔偿责任风险,同时对员工发挥保险保障作用。而想要最大限度发挥上述保险作用的前提条件,即是充分了解其保险特点:


投保人与被保险人


雇主责任险的投保人与被保险人都是雇主,但保险合同的受益人是与雇主有雇用关系的雇员。


保险标的


雇主责任险的保险标的是一种责任,即雇主依法和根据雇佣合同应对其员工在受雇工作期间遭受意外而受伤、死亡或患与工作有关的职业性疾病所致死亡或伤残,因此而须负责的医药费、诉讼费及经济赔偿责任。


保险覆盖对象


工伤保险投保对于员工的年龄有着一定限制,如一些超龄用工情形,企业无法为其投保工伤保险,这就造成企业雇主较大的雇主责任风险。而雇主责任保险的可覆盖范围包括实习生、试用期员工、退休返聘人员等。


差额赔偿责任


发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险(包括工伤保险)项下能够获得赔偿,保险人仅承担差额赔偿责任。


保险赔付前提


雇主责任险的保障对象是其雇主,其保险标的是雇主对雇员在法律上应负的责任,保险给付的基础是雇主对员工的伤亡负有法律责任,否则,即使雇员因工发生伤亡,雇主在法律上没有赔付责任,保险公司也不负责给付。


依据现行法律规定,如雇员在工作期间因非职业性疾病或遭受意外死亡,雇主是不需要承担法律责任的。雇主所需承担的赔偿责任,主要为雇员因意外事故造成的伤残伤亡经济赔偿责任,或是雇员因职业性疾病所致伤残、死亡的经济赔偿责任。


此外,受害者向致害者(被保险人)提出损害赔偿请求是保险人履行赔偿义务的必要条件。


雇主责任风险有哪些?雇主责任险的保险特点与实务要点(图3)


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雇主责任险的实务要点


上述内容主要从雇主责任保险的理论角度出发,而在保险实务中,由于保险公司为规避保险理赔风险,在雇主责任保险合同条款设置中,刻意避开或限制高风险保险责任内容,使得雇主责任保险原本的保险功能出现弱化。


保险责任部分缺失


雇主责任保险的一个重要亮点即是负责由雇员患与从事职业相关的职业病所导致的伤残经济赔偿责任。但在实务中,不同行业、工种的职业病风险不同,在一些患职业病风险较大的行业、工种领域,部分保险公司会为避免理赔风险,在保险合同中将部分高风险职业病列为责任免除条款内容。


赔偿责任判定差异化


保险的本质即是避免和化解各类风险,因此保险人在设定相应保险规则时,会尽可能避免出现理赔的可能性。如雇主责任保险中的伤残保险赔付,目前,各保险公司普遍采用中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》,但这份标准实际是高于国家制定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》


即是说,假如依据国家的伤残评定标准,雇员为某一级伤残,雇主须承担相应的伤残赔偿责任,而雇主投保了雇主责任保险,希望由保险公司分担这部分经济赔偿。但事实上,保险公司采用的伤残评定标准是高于国家制定的伤残评定标准的,依据国家伤残标准鉴出的某一级伤残,可能在保险公司的伤残评定结果中大大缩水,甚至可能出现国家标准中鉴为9级,保险公司标准下只构成10级,最终保险人伤残赔付金额降低或免除的情况。


雇主责任风险有哪些?雇主责任险的保险特点与实务要点(图4)


责任划分的差异化


《工伤保险条例》中对企业雇主应承担的责任情形划分,无论在标准还是责任范围,都更多以保障员工的合法权益为主;而雇主责任保险的本质属性是商业保险,其责任情形划分的依据或标准,是将相应风险用保险条款限定在有限的责任范围内,降低或避免理赔风险。如:


1
员工在上下班时发生交通事故,依据《工伤保险条例》企业雇主应承担相应赔偿责任,而雇主责任保险实务中,多数保险合同都并无这一款,通常只能通过附加险予以承保; 
2

员工在工作期间突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡,依据《工伤保险条例》应视同工伤,在雇主责任保险实务中,一些保险合同中并无此项,一些保险合同将48小时缩短为24小时,以此规避理赔风险。

3
雇主责任保险在保险事故赔偿中,如伤残保险金、死亡保险金、停工留薪期误工费等费用赔偿,在不同地区、不同保险公司有着不同的赔偿比例、标准,如停工留薪期的费用赔偿标准,有的保险公司约定员工本人月工资一定比例赔付,有的依据当地政府最低工资标准支付……最终的保险赔偿金额,既和是否足额投保有关,也和保险合同中采用的比例标准相关。


雇主责任风险有哪些?雇主责任险的保险特点与实务要点(图5)


企业雇主投保雇主责任保险,想要有效的分散、转移雇主责任风险,对于雇主责任保险的条款内容需要仔细研读,尤其是相关赔偿比例、标准与保险责任情形。


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